В России система обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантирует миллионам граждан доступ к базовой медицинской помощи. Благодаря ОМС, застрахованные лица могут получать необходимые медицинские услуги в больницах и поликлиниках. В этой статье мы расскажем, как работает система ОМС и на какие услуги имеют право застрахованные.
Как устроена система ОМС?
Медицинская помощь по ОМС ошибочно считается бесплатной. На самом деле, пациенты оплачивают ее не напрямую после получения услуги, а заранее – через страховые взносы. Система основана на принципе солидарного финансирования: работодатели платят за работающих сотрудников, а государство обеспечивает покрытие для неработающих граждан (детей, пенсионеров, безработных) из региональных бюджетов.
Собранные средства поступают в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). ФФОМС играет роль главного финансового регулятора, определяя единые стандарты медицинской помощи и распределяя бюджеты между территориальными фондами ОМС (ТФОМС) в каждом регионе.
ТФОМС – это ключевые операторы на местах. Они получают средства от федерального фонда с учетом численности застрахованных и специфики региона. Именно ТФОМС заключают договоры с двумя основными исполнительными звеньями системы: страховыми компаниями и медицинскими организациями (больницы, поликлиники, фельдшерско-аккушерский пункты (ФАП) и др).
Полис ОМС, который выдают страховые компании, существует в двух формах: пластиковая карта с чипом, содержащим информацию о застрахованном, и бумажный документ старого образца, являющийся выпиской из реестра. Физическое наличие полиса при себе не требуется. Его электронный аналог доступен в разделе «Здоровье» на портале «Госуслуги» и полностью заменяет бумажный или пластиковый вариант.
Для граждан России полис ОМС бессрочный. Можно выбрать страховую компанию и при необходимости ее поменять (раз в год, до 1 ноября), а также при переезде в другой регион, где текущей страховой компании нет.
Страховые компании в системе ОМС выступают посредниками: они оплачивают медицинским организациям услуги, оказанные по полису обязательного медицинского страхования, используя средства, полученные от Территориальных фондов ОМС (ТФОМС). Помимо финансовых расчетов, страховые компании защищают права граждан. Они контролируют сроки и качество медицинской помощи, рассматривают жалобы пациентов и помогают разрешать спорные ситуации с медицинскими учреждениями.
В системе ОМС могут работать только лицензированные медицинские организации: больницы, поликлиники и диспансеры. Для получения медицинской помощи гражданин прикрепляется к выбранной поликлинике, как правило, один раз в год.
Что покрывает полис ОМС?
По полису обязательного медицинского страхования можно получить:
первичную помощь у терапевта, педиатра, врача общей практики, а также узких специалистов в поликлинике;
скорую медицинскую помощь;
специализированную и высокотехнологичную (ВМП) помощь в стационарах и амбулаторно (по направлению);
профилактические мероприятия: диспансеризацию и вакцинацию по Национальному календарю;
паллиативную помощь.
По ОМС также можно выполнить многие стоматологические манипуляции: от лечения кариеса и пульпита (воспаление зубных каналов) до вправления челюсти. При этом услуги эстетической медицины - например, лечение брекет-системами - в программу ОМС не входит.
В программе ОМС есть и такие высокотехнологичные исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Такие исследования проводятся только по назначению врача.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) также входит в программу ОМС. Технология помогает зачать ребенка в том случае, если у пары (или одинокой женщины) диагностировано бесплодие.
В списке операций по ОМС исправление перегородки носа, удаление вен при их варикозе, операция на мениске коленного сустава и т. д. В 2025 году стали доступнее манипуляций для пациентов с сердечными заболеваниями:
- операция для лечения аритмии
- стентирование коронарных артерий
- операции на брахиоцефальных артериях и др.
По данным ФФОМС, в 2025 году на помощь пациентам с онкологическими заболеваниями выделено 390 млрд рублей. Помимо диагностики и операций по удалению злокачественных новообразований, в программу ОМС входит обеспечение пациентов лекарствами и расходными материалами (катетеры, помпы, перевязочные материалы и др.).
Как пользоваться системой на практике?
С полисом ОМС, паспортом и СНИЛС нужно прикрепиться к удобной поликлинике. Это можно сделать лично, через МФЦ или «Госуслуги». При обращении за медицинской помощью (в поликлинику, при вызове врача на дом, при госпитализации, вызове скорой) просто предъявляйте полис ОМС и паспорт (при необходимости).
Клиника окажет помощь в рамках гарантий, а затем получит оплату от вашей страховой компании. Полис ОМС работает на всей территории страны. В больницу или поликлинику можно обратиться в любом городе вне зависимости от прописки. Если вы живете, например, в Москве, а медицинская помощь потребовалась в отпуске в Сочи, проблем не возникнет.
Современные электронные сервисы (портал "Госуслуги", региональные порталы здравоохранения) значительно упрощают взаимодействие:
- позволяют записываться к врачу, прикрепляться/открепляться от поликлиники онлайн, получать доступ к электронной медицинской карте (ЭМК) и использовать электронный полис.
Информацию о медицинских услугах, оказанных по полису ОМС, и их стоимости вы найдете в выписке. Получить ее можно на портале "Госуслуги" (раздел "Здоровье"). В выписке указано, какие услуги были оплачены фондом и где они были оказаны. Если вы обнаружите неточности или лишние записи, обратитесь в свою страховую организацию.
Базовая программа ОМС действует по всей стране одинаково. Однако региональные власти имеют право расширять список доступных медицинских услуг, добавляя новые виды и условия их предоставления. Несмотря на существующие трудности, такие как очереди к узким специалистам или неравномерное оснащение клиник, система ОМС остается ключевым гарантом доступности медицинской помощи для всех граждан России.